Создать аккаунт
Войти





14.1 MB

Twitter Facebook Google Livejournal Pinterest

Образец бланк скачать протокол о направлении на медицинское освидетельствование


Описание: Образец бланк скачать протокол о направлении на медицинское освидетельствование
Имя файла: obrazec-blank-protokol-o-napravlenii-na-medicinskoe-osvidetelstvovanie
ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000 О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ "__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________ (место составления) Я, _______________________________________________________________________, (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________, (дата и место рождения) проживающий(ая) ___________________________________________________________ _____________________________________________ тел. _______________________, работающий(ая) ____________________________________________________________ _____________________________________________ тел. _______________________, управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________ государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения _______________________________________________________ (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, ___________________________________________________________________________ неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке) Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть): 1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. 2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. 3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________ (согласен/отказываюсь) (подпись) Понятые: 1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ 2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил ___________________________________________ (подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование) Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

Cсылка для сайта (HTML):

Cсылка для форума (BBCode):